Se incarca...

 

Reumatologie Dificultăți în diagnosticul spondilartritelor axiale

18 august 2020de Dr Gabriela Udrea0

Diagnosticul de spondilartrită nu este un diagnostic ușor de stabilit, deși la prima vedere așa ar părea.

Este un diagnostic de boală cronică cu potențial evolutiv.Comunicarea și punerea unei astfel de etichete unui adolescent sau unui adult tânăr are un impact psihologic semnificativ asupra acestuia.

Dacă pentru spondilita anchilozantă – spondilartrită axială în fază avansată există criterii de diagnostic – criteriile modificate de la New York- pentru spondilartritele axiale în stadiu non-radiografic nu avem criterii de diagnostic. Există doar criterii de clasificare. Ele au fost dezvoltate cu scopul identificării unor grupuri de pacienți, cu trăsături clinice comune unui anumit tip de afecțiune medicală, pentru participarea lor în studii clinice intervenționale-terapeutice. Dată fiind heterogenicitatea afecțiunilor reumatice este foarte dificil să cuprinzi întregul spectru de manifestări clinice specifice unei boli într-un set de criterii. Din acest motiv, criteriile de clasificare deși au un rol central în practica clinică reumatologică, nu înlocuiesc procesul cognitiv complex al medicului care necesită o sinteză exactă a datelor clinice ale fiecărui pacient și o decizie concretă asociată cu expertiza sa în domeniu.

După introducerea criteriilor ASAS de clasificare a spondilartritelor axiale (2009) cu scopul de a identifica și trata cât mai precoce pacienții cu spondilartrită clinicienii au întâmpinat două mari probleme:

  1. criteriile de clasificare nu sunt criterii de diagnostic pentru spondilartrite și nu se poate pune semnul egal între ele
  2. criteriul imagistic major de edem osos la nivelul articulațiilor sacroiliace pe RMN sugestiv pentru sacroiliită activă nu este suficient de specific pentru diagnosticul de spondilartrita axială activă.

Nu punem semnul egal între edemul osos la nivelul articulațiilor sacroiliace și spondilartrita axială în stadiu non-radiografic.

Sacroiliita, inflamația articulației sacroiliace poate să fie asociată atât cu afecțiuni reumatice cât și nereumatice (Tabel1).

Diagnosticul de sacroiliita poate să fie extrem de dificil în condițiile în care contextul clinic nu este foarte clar pentru medicul clinician și radiolog.

Tabel 1 Afecțiuni medicale asociate cu suferința articulației sacroiliace

Boli reumatice inflamatorii Boli reumatice noninflamatorii Boli infecțioase Alte boli
Spondilartrite axiale

Febra Mediteraneana Familiala

Boala Behcet

SAPHO (sinovită, acne, pustuloză,hipeostoză,osteită)

Gută, pseudogută

Iliită condensantă

Hiperostoză scheletală difuză idiopatică

Artroză

Reticulohistiocitoză multicentrică

Sacroiliită piogenă

Bruceloză

Tuberculoză

Boala Whipple

Hiperparatiroidism

Limfoame și alte neoplazi

 

Sacroiliita asociată spondilartritelor este aproape totdeauna bilaterală în fazele avansate ale bolii. În fazele precoce ale afectarea unilaterală este foarte frecvent observată și acest lucru crează probleme de diagnostic diferențial cu alte cauze de sacroiliită (1)

Leziunile inflamatorii active sugestive pentru sacroiliita asociată spondilartritelor sunt: edemul osos si osteita, sinovita, entesita și capsulita.

Edemul osos și osteita semnifică doar sacroiliită activă. Edemul osos poate să fie  să fie întâlnit în afara spondilartritelor și la persoanele sănătoase, la femeile în postpartum, la alergători.

Dificultate în diagnostic: spondilartrita sau persoană sănătoasă?

Edemul era definit ca o leziune hiperintensă în secvențele STIR și hipointensă în secvențele T1 (Figura 1). Osteita este pusă în evidență în secvențele T1 cu supresia grasimii după injectarea substanței de contrast ca o intensificare a semnalului cu creșterea vascularizației și perfuziei secundară inflamației. Pentru a diagnostica sacroiliita a fost stabilit prin consens că o arie de edem osos trebuie să fie prezentă in cel puțin 2 imagini consecutive. Deși afectarea osoasă este tipic periarticulară ( edem al maduvei osoase subcondrale), criteriile ASAS nu stipulau cerințe în legătură cu distribuția leziunilor.

Figura 1: (a) Secvență T1-oblică coronală cu hipointensitate periarticulară cu afectarea marginii iliace a articulției sacroiliace drepte (b) Secvență STIR cu zonă hiperintensă compatibilă cu o arie de edem osos ( preluat dupa Radiologia 2014, 56(1):7-15 )

Anul acesta acesta la EULAR 2020 E-CONGRESS, Profesorul Walter Maksymowych a anunțat noile definiții pentru leziunile structurale ale articulatiilor sacroiliace cu un grad mult mai înalt de specificitate pentru spondilartritele axiale. Rezultatele aparțin grupului de lucru ASAS-MRI care au imbunătatățit și validat leziunile structurale RMN ale pacientilor cu spondilartrita (Ann Rheum Dis. 2019;78:1550-8).Se recunoște dificultatea stabilirii unui diagnostic definitiv de spondilartrita axiala (axSpA) din cauza varietății de modificari ale articulatiilor sacroiliace atât la persoanele normale, cat și la cele cu axSpA.

Ei au analizat tipurile de leziuni și numărul de cadrane sau secvențe care reflectă cel mai bine standardul de diagnostic și au subliniat specificitatea eroziunii și a metaplaziei grăsoase pentru diagnosticul de spondilartrită axială

Figura 2 Cadranele de evaluare a articulațiilor sacroiliace

Definiția eroziunii – defect în osul subcondral asociat cu pierderea completă a aspectului închis al cortexului subcondral cu localizarea așteptată, cu pierderea semnalului în secvențele T1 prin comparație cu aspectul strălucitor al maduvei osoase subiacente. O eroziune într-un cadran nu este suficienta pentru un diagnostic de leziune structurală ci doar prezența ei în 2,3 sau mai multe cadrane.

Figura 3: Exemple de eroziune pe imagine CT si RMN- secventa T1

Definiția metaplaziei grăsoase – semnal strălucitor, omogen în secvențele T1 mai intens decât măduva osoasă, localizat într-o arie anatomică caracteristică (osul subcondral) cu un contur foarte bine definit pe marginea nonarticulară.

O leziune de metaplazie grăsoasă, cu o adâncime de marginea articulară cel puțin 1 cm, prezentă în cel puțin 1 cadran al articulatiei sacroiliace indică puternic axSpA.

Figura 4 Leziune de metaplazie grasă puternic sugestivă pentru axSpA (secvență T1 cu aspect omogen, strălucitor, margine bine conturată și profunzime de cel puțin 1cm)

Aceste noi definiții ale celor două leziuni structurale au o specificitate de 95%. Sensibilitatea pentru prezența eroziunilor în 3 cadrane este de 90 %, iar pentru metaplazia grăsoasă de 59%.

Valoarea predictivă a acestor leziuni pentru certitudinea diagnosticului de spondilartrită axială după 4,4 ani este de 95%.

Rezultatele grupului de experti ASAS MRI sunt extrem de valoroase pentru îmbunătățirea diagnosticului RMN al sacroiliitei active asociată spondilartritelor axiale și vin să recunoască lipsa de specificitate a celor din 2009.

Un alt aspect de discutat este faptul că edemul osos sugerează doar prezența inflamației active în articulațile sacroiliace care necesită tratament.

Diagnosticul de spondilartrită axială se poate pune și în prezența leziunilor inflamatorii cronice sugestive pentru sacroiliita, altfel pacienții cu forme inactive sunt lăsați nediagnosticați dacă se utilizează criteriile de clasificare pentru diagnostic. Ele sugerează doar că boala nu este activă în momentul efectuării testului imagistic, dar despre acest lucru intr-o postare viitoare.

În acest context este nevoie de o mai bună comunicare între reumatologi și radiologi, cu scopul descrierii cu acuratețe a imaginilor RMN de articulații sacroiliace, care să permită un diagnostic corect al sacroiliitei active asociate spondilartritelor.

1. Canella C, Schau B, Ribeiro E, Sbaffi B, Marchiori E. MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. AJR 2013,200:149-157

2, Illescas MEB, C. Menéndez CL,Rodríguez MLR, Fernández Quintero RM. New ASAS criteria for the diagnosis of spondyloarthritis: Diagnosing sacroiliitis by magnetic resonance imaging.Radiologia 2014, 56(1):7-15

 

 

Dr Gabriela Udrea

Lasă un comentariu

Your email address will not be published. Required fields are marked *